David A. De Luca, Cristian Papara, Artem Vorobyev, Hernán Staiger, Katja Bieber, Diamant Thaçi and Ralf J. Ludwig
Resumo Executivo
O líquen escleroso (LS) é uma condição inflamatória mucocutânea crônica, mediada pelo sistema imunológico e frequentemente subdiagnosticada, que afeta principalmente a região anogenital. Embora acometa ambos os sexos em todas as faixas etárias, é mais prevalente em mulheres pós-menopausa.
Sua etiologia permanece parcialmente compreendida, envolvendo uma interação complexa entre predisposição genética (especialmente associações com HLA-DR e HLA-DQ), respostas imunes específicas do tipo Th1 e estresse oxidativo.
A principal característica clínica da doença é a presença de placas atróficas branco-marfim, frequentemente acompanhadas de prurido intenso e dor. Quando não tratado, o LS pode evoluir para cicatrizes significativas, comprometimento funcional (urinário e sexual) e apresenta risco intrínseco de progressão para carcinoma espinocelular (CEC).
O tratamento padrão-ouro continua sendo o uso prolongado de corticosteroides tópicos de alta potência, que não apenas controlam os sintomas, mas também podem atuar como medida preventiva contra malignidade. O diagnóstico precoce e o acompanhamento contínuo ao longo da vida são fundamentais para reduzir o impacto psicosexual da doença e o risco de transformação neoplásica.
1. Epidemiologia e Distribuição Demográfica
O líquen escleroso apresenta um perfil demográfico característico, com predominância feminina e picos etários específicos.
As mulheres são significativamente mais afetadas, com uma proporção que varia de 3:1 a 10:1 em relação aos homens. A incidência estimada na população geral varia entre 0,1% e 0,3%.
Nas mulheres, observa-se um padrão bimodal, com maior incidência em meninas pré-púberes (idade média de 7,6 anos) e em mulheres peri ou pós-menopausa (idade média de 52,6 anos). No entanto, a incidência em mulheres em idade reprodutiva pode estar subestimada devido a sintomas leves ou diagnósticos incorretos.
Nos homens, o início da doença apresenta distribuição mais estável, com picos na terceira década de vida e após os 60 anos.
A incidência pediátrica é estimada entre 0,04% e 0,06%. Em meninos, o LS é uma causa frequente de fimose, sendo identificado em 32% dos casos pediátricos submetidos à circuncisão.
O envolvimento extragenital ocorre em 15% a 20% dos pacientes, frequentemente associado a lesões genitais, embora possa ocorrer de forma isolada em cerca de 6% dos casos.
2. Patogênese e Etiologia
A patogênese do líquen escleroso envolve um cenário multifatorial, caracterizado por remodelamento tecidual e inflamação crônica.
Fatores Genéticos e Epigenéticos
A suscetibilidade está associada a determinados haplótipos, como HLA-DQ7, HLA-DR12 e HLA-A*11, enquanto outros, como HLA-DR17, podem exercer efeito protetor.
Alterações no DNA também são observadas, incluindo redução da metilação global na epiderme. O silenciamento epigenético do gene p16INK4a pode representar um evento precoce na progressão para carcinoma vulvar.
Mecanismos Imunológicos
O LS é uma doença mediada por resposta imune do tipo Th1. Há aumento de citocinas pró-inflamatórias, como IFN-γ, IL-1α, IL-7, IL-15 e TNF-α, associado à redução de citocinas anti-inflamatórias, como IL-10.
O microRNA miR-155 desempenha papel central na regulação da homeostase imune e na formação de tecido esclerosado. Sua superexpressão estimula a diferenciação Th1 e reduz a supressão exercida por células T reguladoras.
Autoanticorpos circulantes contra a proteína da matriz extracelular 1 (ECM1) e componentes dos hemidesmossomos (BP180 e BP230) também foram identificados. Embora possam representar um epifenômeno, os anticorpos anti-ECM1 podem interferir na integridade da membrana basal.
Remodelamento Tecidual e Estresse Oxidativo
O aumento da síntese de colágeno tipos I e III leva à fibrose e esclerose, influenciado por mediadores como TGF-β e galectina-7.
O estresse oxidativo promove dano lipídico e ao DNA, criando um microambiente favorável à autoimunidade e carcinogênese. Esse processo reduz a expressão de genes supressores tumorais e aumenta a expressão de p53 em queratinócitos basais.
3. Manifestações Clínicas
Forma Anogenital
Nas mulheres, o LS se apresenta como placas branco-marfim, atróficas, frequentemente com fissuras e aspecto enrugado da pele. É comum o acometimento em padrão de “oito” envolvendo vulva e região perianal.
Os sintomas incluem prurido intenso, ardência e disúria. Com a progressão da doença, podem ocorrer reabsorção dos pequenos lábios e fusão do capuz clitoriano.
Nos homens, observa-se cicatrização esbranquiçada semelhante à porcelana no prepúcio e glande. São comuns fimose, aderências e encurtamento do frênulo. Em casos avançados, pode ocorrer estenose do meato uretral.
Forma Extragenital e Oral
As lesões extragenitais são geralmente assintomáticas, apresentando-se como pápulas branco-marfim com tampões foliculares. As áreas mais acometidas incluem pescoço, ombros e região submamária.
O acometimento oral é raro, manifestando-se como máculas esbranquiçadas na mucosa labial e jugal.
4. Diagnóstico
O diagnóstico é predominantemente clínico, podendo ser complementado por exames específicos.
Sistemas de escore clínico, como o Vulvar Lichen Sclerosus Clinical Score, são utilizados para avaliar gravidade.
A biópsia é indicada quando há suspeita de malignidade, apresentação atípica ou falha ao tratamento inicial.
Na dermatoscopia, destacam-se áreas branco-amareladas sem estrutura, redução da vascularização e presença de tampões foliculares.
A avaliação psicosexual também é recomendada, utilizando instrumentos como o DLQI e o FSFI.
5. Tratamento
Primeira linha
O tratamento padrão consiste no uso prolongado de corticosteroides tópicos ultrapotentes, como propionato de clobetasol 0,05% ou furoato de mometasona 0,1%.
A aplicação é geralmente diária por 1 a 3 meses, seguida de redução gradual ou manutenção preventiva. A melhora dos sintomas ocorre em aproximadamente 96% dos casos.
Terapias alternativas
Inibidores de calcineurina tópicos, como tacrolimo e pimecrolimo, podem ser utilizados como segunda linha.
Fototerapia UVA1 é uma opção para formas extragenitais extensas.
Casos refratários podem necessitar de tratamento sistêmico, incluindo corticosteroides em pulsoterapia, metotrexato ou retinoides orais.
Na medicina regenerativa, PRP e ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) surgem como alternativas promissoras, embora ainda careçam de padronização.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia não é indicada na fase inflamatória ativa, sendo reservada para correção de complicações anatômicas.
Nos homens, a circuncisão pode ser curativa quando a doença está restrita ao prepúcio.
Nas mulheres, procedimentos como perineoplastia e liberação de aderências são indicados em casos específicos. Vulvectomia é restrita a situações de malignidade.
6. Complicações e Riscos a Longo Prazo
O LS é um fator de risco para carcinoma espinocelular.
Em mulheres, o risco varia de 3,5% a 7%, sendo que até 65% dos carcinomas vulvares ocorrem sobre áreas previamente acometidas por LS.
Nos homens, o carcinoma peniano ocorre em 4% a 13,4% dos casos.
O uso contínuo de corticosteroides parece reduzir esse risco.
Além disso, a doença pode causar distorções anatômicas, dor nas relações sexuais, disfunções urinárias e impacto psicológico significativo, incluindo ansiedade e estigma.
Sintomas neuropáticos, como dor persistente ou queimação, podem permanecer mesmo após controle da inflamação.
7. Prognóstico e Acompanhamento
O manejo do líquen escleroso exige acompanhamento contínuo ao longo da vida.
A primeira reavaliação deve ocorrer após 3 meses de tratamento, seguida de nova avaliação em 6 meses.
Pacientes com doença ativa, histórico de câncer ou evolução atípica necessitam de monitoramento mais rigoroso.
A autoavaliação deve ser incentivada, com orientação para identificação precoce de lesões suspeitas.
SAIBA MAIS EM: DOI 10.3389/fmed.2023.1106318
