Alfadl Abdulfattah, Fabricio Doin Paz De Oliveira
Resumo
A doença hemorroidária é uma condição anorretal prevalente e causa morbidade significativa, afetando aproximadamente 4% da população geral, com aumento da incidência associado ao envelhecimento e ao estilo de vida sedentário. Embora as técnicas convencionais de hemorroidectomia excisional, como Milligan-Morgan e Ferguson, permaneçam como padrão devido à sua eficácia em longo prazo, elas estão frequentemente associadas a dor pós-operatória intensa e recuperação prolongada.
Esta revisão narrativa avalia os desfechos clínicos comparativos da hemorróidoplastia a laser (LHP) em relação às intervenções cirúrgicas convencionais no tratamento de hemorroidas sintomáticas grau II e III. Foi realizada uma análise abrangente de estudos comparativos, ensaios clínicos randomizados e metanálises publicados entre 2020 e 2025, considerando como desfechos principais a dor pós-operatória, tempo de recuperação, duração do procedimento cirúrgico, taxas de complicações e recorrência.
Achados importantes de estudos conduzidos por Maloku et al. e Hassan et al. foram analisados para contextualizar o uso da LHP na prática clínica real. Em diversos estudos de alta qualidade, a LHP mostrou-se consistentemente associada a escores significativamente menores de dor pós-operatória, menor necessidade de analgésicos e retorno mais rápido às atividades diárias.
Maloku et al. demonstraram menor tempo cirúrgico médio (15,9 minutos) e menor dor quando comparado às técnicas abertas (26,8 minutos; P < 0,01). Hassan et al. confirmaram esses benefícios em uma coorte de 40 pacientes tratados sob anestesia local. O tempo cirúrgico foi geralmente semelhante ou menor, e a ligadura dos vasos foi sugerida como técnica adjuvante para melhorar os resultados em casos selecionados.
As taxas de complicações foram baixas e semelhantes entre os grupos, com a LHP apresentando risco mínimo de complicações maiores, como estenose anal ou incontinência. Entretanto, alguns estudos demonstraram taxas de recorrência mais elevadas com a LHP, especialmente na doença grau III.
A LHP oferece uma alternativa minimamente invasiva e de baixa morbidade à hemorroidectomia excisional para pacientes adequadamente selecionados. Apesar do perfil superior de recuperação em curto prazo, o potencial de maior recorrência reforça a importância da seleção criteriosa dos pacientes e do seguimento em longo prazo. O papel da anestesia local e da ligadura vascular adjuvante merece avaliação prospectiva adicional.
Introdução
A doença hemorroidária afeta aproximadamente 4% da população geral, com aumento da incidência associado ao envelhecimento e ao estilo de vida sedentário. Hemorroidas sintomáticas, especialmente graus II e III, frequentemente exigem intervenção procedimental quando o tratamento conservador falha [1].
As técnicas de hemorroidectomia excisional, como Milligan-Morgan (aberta) e Ferguson (fechada), permanecem como pilares do tratamento devido às suas baixas taxas de recorrência, porém estão associadas a dor significativa, retorno tardio ao trabalho e potenciais complicações, incluindo sangramento, estenose anal e incontinência [2,3].
A hemorróidoplastia a laser (LHP) surgiu como uma alternativa minimamente invasiva. Ela utiliza a entrega submucosa de energia laser (geralmente lasers de diodo com comprimento de onda de 980 nm ou 1470 nm) para induzir coagulação e fibrose do tecido hemorroidário sem excisão [4,5]. Essa técnica preserva a integridade do anodermo e pode reduzir a dor pós-operatória.
Jin et al. [6] demonstraram, em um estudo randomizado, que a LHP apresentou resultados superiores à ligadura elástica para hemorroidas grau II, com melhor controle da dor e recuperação mais rápida. Diante do crescente interesse em otimizar os resultados e minimizar a morbidade, esta revisão avalia criticamente as evidências comparativas entre LHP e técnicas cirúrgicas tradicionais.
Eray et al. [7] sugeriram que a associação da LHP com a ligadura das artérias hemorroidárias pode potencializar os resultados ao reduzir a recorrência, mantendo os benefícios minimamente invasivos. Além disso, o trabalho de Maloku et al. [8] fornece evidência clínica relevante demonstrando menor tempo cirúrgico e menor dor pós-operatória imediata com a LHP. À luz de revisões sistemáticas recentes, como as de Tan et al. [9], a LHP ganhou renovado interesse devido ao seu perfil favorável de dor e tempo de recuperação reduzido quando comparada à hemorroidectomia aberta. Esses estudos também destacam o potencial da LHP em ambientes ambulatoriais, inclusive sob anestesia local.
Técnica de Hemorróidoplastia a Laser
A LHP é geralmente realizada sob anestesia raquidiana ou geral. Uma fibra laser radial é introduzida no plano submucoso do coxim hemorroidário. A liberação de energia promove coagulação localizada da vasculatura hemorroidária, levando à retração e fibrose do tecido. Diferentemente das técnicas excisionais, não há feridas abertas nem suturas, o que pode reduzir o estímulo nociceptivo [5].
Modificações da técnica padrão incluem:
- uso de diferentes comprimentos de onda (980 nm versus 1470 nm);
- modulação da potência (6–10 W, contínuo ou pulsado);
- ligadura cirúrgica adjuvante das artérias nutridoras para aumentar a desvascularização [7].
Embora existam variações técnicas, o princípio central permanece sendo a coagulação submucosa controlada com preservação da mucosa. Em uma série técnica de Maloku et al. [8], o procedimento foi realizado com laser de diodo de 980 nm em modo pulsado, utilizando fibra de 1000 micra, com cinco disparos de energia de 13 W durante 1,2 segundos, intercalados por pausas, resultando em coagulação de aproximadamente 5 mm de profundidade e ausência de feridas abertas.
Tan et al. [9] expandiram essa técnica utilizando parâmetros semelhantes em uma coorte tratada sob anestesia local, destacando tanto a viabilidade quanto o conforto do paciente com esse protocolo menos invasivo. Um aprimoramento técnico importante descrito nesses estudos é a adição opcional de ligadura vascular ou mucopexia, que pode reduzir recorrência e prolapso pós-operatório em casos selecionados [9].
Além disso, a interação laser-tecido depende do comprimento de onda utilizado. Lasers de diodo (980–1470 nm) são preferencialmente absorvidos pela hemoglobina e pela água, permitindo coagulação precisa sem dano térmico profundo [4]. Em comparação, lasers Nd:YAG apresentam maior penetração tecidual, com maior risco de dissipação térmica. Já os lasers de CO₂, embora eficazes para ablação superficial, são menos adequados para entrega submucosa, necessária na LHP [5].
Desfechos Comparativos
Dor pós-operatória e recuperação
Diversos estudos relatam redução significativa da dor pós-operatória com a LHP. Em uma metanálise envolvendo hemorroidas grau II e III, Wee et al. [2] observaram menores escores na Escala Visual Analógica (EVA) em 24 horas, 7 dias e 14 dias quando comparados à hemorroidectomia convencional. Cemil et al. [1] também relataram menores escores de dor nos dias pós-operatórios 1, 3 e 7 em pacientes tratados com LHP em comparação à técnica de Milligan-Morgan.
Poskus et al. [3], em um ensaio clínico randomizado com três braços, demonstraram que a LHP foi menos dolorosa do que a excisão e a mucopexia suturada no período pós-operatório inicial. Um retorno mais rápido ao trabalho e às atividades diárias também foi consistentemente observado.
Maloku et al. [8] encontraram diferenças estatisticamente significativas nos escores de dor (EVA) a favor da LHP em todos os intervalos avaliados, com 95% dos pacientes submetidos à LHP relatando EVA entre 0 e 1 no sétimo dia, enquanto nenhum paciente do grupo cirúrgico apresentou esse nível de alívio. Da mesma forma, Tan et al. [9] demonstraram que mais de 90% dos pacientes submetidos à LHP sob anestesia local relataram pouca ou nenhuma dor até a segunda semana pós-operatória, ao passo que os pacientes submetidos à cirurgia aberta apresentaram melhora mais tardia.
A metanálise de Tan et al. [9], incluindo 1.824 pacientes, reforçou esses achados, demonstrando redução média de 2,07 pontos na EVA no primeiro dia e de 3,34 pontos na primeira semana a favor da LHP.
Tempo operatório e métricas intraoperatórias
Os achados relacionados ao tempo operatório são heterogêneos. Wee et al. [2] observaram menor duração cirúrgica com a LHP em análises agrupadas. Em contrapartida, Cemil e Poskus relataram tempos semelhantes ou ligeiramente maiores, possivelmente relacionados à curva de aprendizado e à variabilidade nos parâmetros do laser [1,3].
A perda sanguínea foi mínima e geralmente menor na LHP quando comparada à cirurgia excisional. No estudo de Maloku et al. [8], o tempo médio do procedimento de LHP foi de 15,9 minutos, em comparação com 26,8 minutos na hemorroidectomia aberta (P < 0,01), evidenciando maior eficiência quando realizada por equipes experientes. Tan et al. [9] também relataram economia média de 12,74 minutos com a LHP em nove estudos comparativos.
Complicações
A LHP está associada a taxas baixas de complicações maiores. Metanálises não demonstraram diferença significativa na taxa global de complicações quando comparada às técnicas convencionais [2,4]. Notavelmente, estenose anal e incontinência — mais comuns em métodos excisionais — são raras na LHP devido à preservação tecidual [5].
As complicações menores incluem:
- sangramento pós-operatório;
- retenção urinária;
- trombose residual;
- secreção mucosa.
Essas complicações geralmente são autolimitadas e não excedem aquelas observadas com métodos tradicionais. Tan et al. [9] relataram secreção mucosa transitória e sangramento leve em menos de 10% dos casos de LHP, sem relatos de estenose anal ou incontinência. Além disso, foi observada redução significativa do risco de sangramento importante (RR 0,22; P < 0,0001), bem como tendência favorável à redução da retenção urinária e da secreção anal.
Recorrência e eficácia em longo prazo
A recorrência permanece como a principal limitação debatida da LHP. Poskus et al. [3] relataram taxa de recorrência de 26,7% em 1 ano após LHP, comparada a 6,7% com a hemorroidectomia excisional. Wee et al. [2] observaram tendência a maior recorrência em metanálises, embora nem sempre com significância estatística. Lie et al. [5] também destacaram a recorrência como ponto crítico, exigindo seguimento mais prolongado.
Maloku et al. [8] não observaram recorrência em um seguimento de 6 meses, embora apenas pacientes com doença grau III tenham sido incluídos e a durabilidade em longo prazo não tenha sido avaliada. Tan et al. [9] encontraram taxas de recorrência estatisticamente semelhantes entre os grupos (HR 0,72; IC 0,21–2,40), sugerindo que a LHP pode ser igualmente eficaz no controle em curto e médio prazo quando bem indicada. Apesar disso, a satisfação dos pacientes permanece elevada devido à menor morbidade. Técnicas combinadas, como LHP associada à ligadura dos vasos nutridores, podem melhorar a durabilidade dos resultados [7].
Conclusão
A hemorróidoplastia a laser é uma alternativa bem tolerada e eficaz para hemorroidas grau II e III, oferecendo reduções significativas na dor pós-operatória e no tempo de convalescença quando comparada à hemorroidectomia convencional. No entanto, o potencial para maior recorrência deve ser cuidadosamente equilibrado frente a esses benefícios.
A tomada de decisão centrada no paciente, o consentimento informado e o contínuo refinamento técnico definirão o papel progressivo da LHP no tratamento da doença hemorroidária. As evidências atuais apoiam seu uso especialmente em ambientes ambulatoriais, inclusive sob anestesia local, onde recuperação rápida e menor morbidade são prioridades.
A incorporação de técnicas adjuvantes, como ligadura vascular ou mucopexia, pode melhorar a durabilidade em longo prazo, especialmente em casos limítrofes entre graus III e IV. Estudos prospectivos futuros devem focar na padronização dos parâmetros de energia, na definição dos critérios ideais de seleção de pacientes e na avaliação de abordagens híbridas que combinem LHP com desvascularização arterial para estabelecer um perfil mais robusto de eficácia em longo prazo.
Saiba mais em: DOI: 10.5412/wjsp.v15.i2.109348
