Introdução
A doença hemorroidária é um dos distúrbios anorretais benignos mais comuns em humanos, caracterizada por ingurgitamento, estase venosa e aumento dos plexos venosos, com taxas de prevalência relatadas de até 40% na população geral (1). É importante notar que aproximadamente 40% dos indivíduos afetados permanecem assintomáticos, enquanto o sangramento retal recorrente é o principal sintoma que leva as pessoas a procurar atendimento médico e considerar opções de tratamento avançadas. As intervenções terapêuticas padrão incluem modificações dietéticas, tratamentos farmacológicos com agentes venoativos, ligadura elástica, escleroterapia, coagulação por infravermelho, ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler, hemorroidopexia grampeada e hemorroidectomia. As diretrizes clínicas geralmente recomendam o manejo conservador como abordagem terapêutica inicial (2, 3). Ainda assim, cerca de 10% dos pacientes acabam necessitando de intervenção cirúrgica. Embora a hemorroidectomia cirúrgica seja altamente eficaz, ela costuma ser acompanhada de dor pós-operatória, retenção urinária, complicações relacionadas à ferida, recuperação tardia e menor disposição dos pacientes em se submeter ao procedimento. Além disso, o cuidado pós-operatório associado a essa cirurgia pode ser relativamente oneroso. Essas limitações impulsionaram, até certo ponto, o avanço de novas abordagens terapêuticas minimamente invasivas (4).
O conceito endovascular foi inicialmente introduzido por Vidal em 2014. A RAE oclui seletivamente o influxo arterial para o plexo hemorroidário para controlar o sangramento e melhorar os sintomas associados. Por evitar trauma direto às almofadas anais, ao canal anal e ao complexo esfincteriano, pode ser considerada para pacientes com doença predominantemente hemorrágica que persiste apesar do tratamento conservador, particularmente quando a cirurgia convencional é contraindicada ou recusada (5–7).
A seleção de pacientes deve seguir uma avaliação proctológica que confirme as hemorroidas como origem do sangramento crônico e exclua causas alternativas, incluindo neoplasia anorretal, doença inflamatória intestinal ou proctite, e varizes retais. Os candidatos com melhor suporte de evidência são pacientes com hemorroidas internas grau II-III predominantemente hemorrágicas, refratárias ao tratamento conservador ou ambulatorial, especialmente aqueles que recusam a cirurgia ou apresentam alto risco operatório, uso de antiagregante ou anticoagulante de longo prazo, ou distúrbio de coagulação; a doença grau IV pode ser considerada apenas quando a cirurgia é contraindicada, pois a embolização não corrige o prolapso fixo (5, 7).
As principais contraindicações incluem câncer anorretal e as contraindicações usuais à angiografia, como insuficiência renal grave e alergia a contraste iodado. Hemorroidas externas ou agudamente trombosadas, infecção ou inflamação anorretal ativa e aterosclerose avançada são fatores adicionais de má seleção ou contraindicação relativa (5, 7).
As aplicações clínicas iniciais concentraram-se predominantemente na embolização dos ramos terminais da artéria retal superior (SRA). Posteriormente, diversas estratégias de embolização foram exploradas. De acordo com o corpo atual de evidências, a RAE avançou da fase de avaliação da viabilidade técnica para a validação de sua segurança perioperatória e eficácia clínica em médio prazo (8–10). Contudo, várias questões clinicamente relevantes permanecem em aberto: determinar o agente embólico ideal; avaliar se partículas menores ou maiores oferecem melhor equilíbrio entre eficácia hemostática e segurança; decidir se a embolização deve se restringir apenas à SRA; e abordar o manejo da circulação colateral proveniente da artéria retal média (MRA).
2 Métodos desta revisão narrativa
Esta revisão narrativa baseou-se em uma busca focada no PubMed, atualizada até 20 de julho de 2026, utilizando termos relacionados a hemorroidas e técnicas de embolização. Também foram examinadas as listas de referências de artigos e revisões relevantes. A revisão incluiu estudos em humanos publicados em inglês, revisões sistemáticas, metanálises e relatos anatômicos ou técnicos pertinentes, priorizando estudos com dados detalhados de pacientes, vasos-alvo, materiais embólicos, desfechos, seguimento ou eventos adversos. As características comparativas dos materiais embólicos considerados nesta revisão estão resumidas na Tabela 1. Estudos não relacionados à embolização hemorroidária ou sem dados relevantes foram excluídos. Nenhuma nova metanálise ou avaliação formal de risco de viés foi conduzida, já que o objetivo era uma síntese interpretativa. As evidências foram sintetizadas de forma descritiva. Sucesso técnico significou alcançar a cateterização e a oclusão dos ramos-alvo conforme o desfecho angiográfico de cada estudo. Sucesso clínico foi definido pela ausência ou melhora do sangramento ou dos sintomas hemorroidários sem tratamento adicional, de acordo com o estudo de origem. Denominadores, duração do seguimento e desenho do estudo são indicados quando disponíveis. Os estudos centrais estão resumidos na Tabela 2.
3 Alvo da embolização: apenas a SRA, ou a MRA também deve ser considerada?
O fundamento teórico da RAE baseia-se no hiperfluxo vascular da doença hemorroidária. As hemorroidas internas caracterizam-se pelo aumento das almofadas vasculares, aumento do influxo arterial, estase venosa e redundância mucosa. A SRA é geralmente considerada o principal suprimento arterial do plexo hemorroidário interno. A embolização seletiva de seus ramos terminais pode diminuir o influxo arterial, aliviar a congestão venosa hemorroidária e melhorar os sintomas de sangramento (5). A maioria dos estudos até o momento identificou a SRA como o vaso-alvo primário, ou mesmo único, da RAE. No estudo conduzido por Gregorio, a embolização da SRA foi inicialmente realizada com microcoils em todos os 80 casos. Embora essa abordagem tenha resultado na resolução completa do sangramento retal em 68,7% dos pacientes aos 12 meses, 21,3% dos pacientes que apresentaram sangramento recorrente necessitaram de reembolização com microesferas adicionais (11). Segundo essa evidência, embora uma estratégia de embolização direcionada à SRA seja possível, ela pode não abordar adequadamente todas as fontes arteriais que suprem a região hemorroidária. Em pesquisa anterior dos autores, um dos principais motivos de falha do tratamento foi a não identificação e o não tratamento do suprimento arterial colateral proveniente da MRA ou da artéria retal inferior (IRA) durante o procedimento inicial (12). Nesse estudo, 4 pacientes (14,8%) apresentaram sangramento recorrente dentro de 6 meses. A angiografia ilíaca interna bilateral subsequente confirmou suprimento arterial colateral para a região hemorroidária proveniente da artéria pudenda interna e de seus ramos a jusante. Após embolização adicional desses ramos, não foi observado mais sangramento. Panneau também propôs que a perfusão contínua a partir de uma MRA dominante pode ser um fator crítico de falha do tratamento (13). Pavidapha et al. (14) relataram uma análise angiográfica retrospectiva de 242 procedimentos em uma carta de pesquisa curta: o suprimento bilateral isolado pela SRA estava presente em 47%, enquanto 53% mostraram envolvimento da MRA. Entre 21 pacientes submetidos a nova intervenção, 17 apresentavam influxo da MRA na angiografia inicial, e 19 apresentavam MRA dominante na reembolização. Esses achados descritivos geram hipóteses, mas não comprovam que a embolização rotineira da MRA melhore os desfechos.
Consequentemente, embora a SRA permaneça o vaso-alvo primário no procedimento Emborrhoid, a estratégia não deve se limitar à simples oclusão do tronco da SRA. Em vez disso, deve priorizar uma avaliação sistemática da anatomia do suprimento arterial e garantir embolização adequada dos vasos responsáveis. Especificamente, quando a angiografia intraoperatória indica perfusão assimétrica ou ausente da almofada hemorroidária, ou quando se suspeita que a MRA seja comparável ou maior em calibre que a SRA, deve-se realizar angiografia adicional da artéria ilíaca interna para avaliar o influxo da MRA. As relações entre SRA, MRA e IRA estão resumidas esquematicamente na Figura 1.
Contudo, isso não significa que a embolização adicional rotineira da MRA se justifique em todos os casos. Oliveira conduziu um estudo prospectivo preliminar sobre o uso combinado de embolização da SRA e da MRA, no qual a embolização da MRA foi realizada em 80% dos 10 pacientes envolvidos. O protocolo do estudo utilizou microesferas Embozene de 1.100 μm até quase estase, seguidas de microcoils POD de 3 mm × 15 cm tanto na SRA quanto nos ramos contribuintes da MRA. Não foi observada recidiva clínica em 12 meses, e tanto o Escore de Gravidade Hemorroidária quanto as métricas de qualidade de vida mostraram melhora significativa. No entanto, em um paciente ocorreu extravasamento de contraste durante uma injeção manual em cunha na MRA esquerda. Embora a hemostasia tenha sido alcançada com embolização adicional por coil, o evento acabou resultando em perfuração retal isquêmica e sepse 17 dias após o procedimento, exigindo o procedimento de Hartmann (15). Essa preocupação de segurança indica que a ampliação do território vascular-alvo pode reduzir a margem de segurança terapêutica e resultar em complicações graves.
Consequentemente, a seleção dos vasos-alvo não deve ser simplificada como uma decisão binária entre “apenas SRA” e “combinação de SRA e MRA”. Em vez disso, a embolização supersseletiva e completa da SRA deve permanecer a estratégia primária. Em pacientes que apresentam evidência angiográfica de MRA hipertrófica, canais anastomóticos proeminentes, fluxo arterial competitivo ou recidiva precoce após a embolização inicial, a MRA deve ser especificamente avaliada e tratada seletivamente quando apropriado (13, 16).
Tabela 1 — Características comparativas dos materiais embólicos usados na embolização da artéria retal
| Material embólico | Especificações/tamanho comuns | Controlabilidade do procedimento | Reabsorvível | Efeito típico no tecido | Principais vantagens |
| Microcoils (empurráveis ou destacáveis) | Sistema comum de 0,018 pol.; coils de 2–3 mm | Alta | Não | Oclusão predominantemente proximal ou de ramo; risco relativamente baixo de isquemia mucosa profunda | Implantação precisa, boa localização angiográfica, liberação controlável e margem de segurança relativamente ampla |
| Esponja de gelatina + coils | Comumente 350–560 μm | Moderada | Sim | Embolização relativamente distal, porém temporária e potencialmente mais branda | Risco isquêmico teoricamente menor; baixo custo; útil como adjuvante aos coils |
| Microesferas TAGM + coils | Comumente 300–500 μm | Moderada a alta | Não | Embolização distal mais homogênea | Tamanho de partícula calibrado e penetração distal relativamente previsível |
| Microesferas TAGM isoladas | 500–700 μm, 700–900 μm ou 900–1200 μm | Moderada a alta | Não | Embolização predominantemente terminal-distal; partículas menores penetram mais profundamente | Maximiza a desvascularização distal e pode oferecer supressão hemodinâmica mais forte |
| Agentes líquidos/adesivos (ex.: EVOH ou NBCA) | Sem protocolo padronizado maduro em doença hemorroidária | Moderada a baixa | Não | Oclusão isquêmica potencialmente profunda, permanente e irreversível | Teoricamente permite obliteração vascular completa |
| Microcoils metálicos destacáveis (platina ou eletroliticamente destacáveis) | Sistemas de coil de platina pura ou destacáveis eletroliticamente | Muito alta | Não | Semelhante aos coils convencionais, porém com liberação mais controlada | Maior precisão, capacidade de reposicionamento e controle do procedimento |
TAGM, microesferas de gelatina tris-acril; EVOH, copolímero de etileno-álcool vinílico; NBCA, cianoacrilato de N-butila.
Tabela 2 — Estudos centrais que fundamentam esta revisão narrativa
| Estudo | Desenho e amostra | Alvo/material | Desfecho e seguimento | Principais achados |
| De Gregorio et al. (11) | Registro prospectivo multicêntrico; n = 80 | SRA; microcoils, com microesferas em caso de recidiva | Ausência/recidiva de sangramento; 12 meses | Sucesso técnico 100%; ausência de sangramento em 68,7%; recidiva em 31,3% (25/80); reembolização em 21,3% (17/80) |
| Han et al. (12) | Coorte retrospectiva; n = 32 | SRA; esponja de gelatina 350–560 μm + coils de 2–3 mm | Resolução do sangramento e complicações; ≥12 meses | Sucesso técnico 100%; sangramento inicial resolvido em 84,4% (27/32); resangramento em 14,8% dos respondedores iniciais (4/27) |
| Pavidapha et al. (14) | Análise angiográfica retrospectiva; 242 procedimentos | Anatomia descritiva SRA/MRA | Padrões de suprimento arterial e anatomia de reintervenção | Suprimento bilateral isolado pela SRA em 47%; envolvimento da MRA em 53%; MRA dominante na reintervenção |
| de Oliveira et al. (15) | Piloto prospectivo unicêntrico; n = 10 | SRA em 100%; MRA em 80%; microesferas + microcoils | HSS/QoL e recidiva; 12 meses | Sucesso técnico 100%; HSS e QoL melhoraram 88%; sem recidiva; uma perfuração retal exigindo procedimento de Hartmann |
| De Gregorio et al. (17) | Coorte prospectiva específica de dispositivo; n = 21 | SRA; microcoils de platina pura eletricamente destacáveis | Melhora clínica e retratamento; 12 meses | Sucesso técnico 100%; melhora em 80,9%; reembolização em 3/21 |
| Wang et al. (19) | Coorte retrospectiva multicêntrica; n = 41 (23 vs. 18) | Coils + esponja de gelatina vs. coils + micropartículas 300–500 μm | Ausência de hematoquezia; 6–15 meses | Sucesso técnico 100%; eficácia clínica inicial de 87,0% (20/23) vs. 88,9% (16/18), p = 0,098 |
| Küçükay e Küçükay (21) | Estudo prospectivo randomizado unicêntrico; n = 42; 14 por braço; 15 pacientes grau IV no total | SRA; microesferas de gelatina tris-acril 500–700, 700–900 ou 900–1200 μm | Sucesso clínico em 12 meses; endoscopia e complicações | Sucesso clínico geral de 93%; achados mucosos leves em 54% (23/42); maior redução do escore de sangramento no grupo 900–1200 μm |
| Vidal et al. (25) | Primeira série clínica prospectiva; n = 14 | SRA; microcoils empurráveis | Resposta do sangramento e retratamento; seguimento inicial | Quatro pacientes com resangramento; dois reembolizados com sucesso |
| Bagla et al. (28) | Coorte ambulatorial retrospectiva; n = 134 | SRA/MRA conforme indicação; partículas + microcoils | Sucesso clínico em 1 mês | Sucesso técnico 99% (133/134); sucesso clínico 93% (124/134); 10 reembolizações |
| Falsarella et al. (29) | Ensaio clínico randomizado; n = 33 (RAE 16, CFH 17) | Embolização da SRA vs. hemorroidectomia fechada de Ferguson | Sintomas e dor; 12 meses | Frequência de sintomas semelhante aos 12 meses; menor dor perioperatória e na primeira evacuação no grupo RAE |
CFH, hemorroidectomia fechada de Ferguson; HSS, Escore de Gravidade Hemorroidária; IRA, artéria retal inferior; MRA, artéria retal média; QoL, qualidade de vida; RAE, embolização da artéria retal; SRA, artéria retal superior.
Figura 1
Ilustração esquemática das artérias retais superior (SRA), média (MRA) e inferior (IRA) e de suas principais anastomoses intramurais, mostrando a origem na artéria mesentérica inferior (SRA), na artéria ilíaca interna (MRA) e na artéria pudenda interna (IRA), com arcadas anastomóticas SRA–MRA–IRA.
4 Materiais embólicos e tamanho das partículas
Atualmente, os materiais embólicos usados na RAE incluem coils, esponja de gelatina e microesferas. A seleção visa garantir a desvascularização distal adequada do plexo hemorroidário, ao mesmo tempo em que evita dano mucoso por isquemia excessiva.
4.1 Microcoils
Os coils foram os primeiros agentes embólicos usados nos estudos de RAE e ainda são amplamente utilizados hoje (6, 11, 17). A embolização com coil é simples e permite o bloqueio preciso das artérias-alvo, minimizando o risco de penetração excessiva na mucosa retal. Um estudo conduzido por Gregorio sobre microcoils de platina destacáveis mostrou 100% de sucesso técnico, com 80,9% dos pacientes apresentando melhora e sem complicações maiores (17).
No entanto, os coils podem causar oclusão proximal ou segmentar, potencialmente deixando de tratar anastomoses distais, o que pode levar a sangramento recorrente se o fluxo distal ou os canais colaterais permanecerem sem tratamento. As evidências mostram que o sucesso técnico com coils nem sempre previne a recidiva e pode não levar a sucesso clínico permanente (11, 12).
4.2 Partículas de esponja de gelatina e microesferas
A esponja de gelatina é um material absorvível usado isoladamente ou em combinação com coils para produzir redução temporária do fluxo distal; sua reabsorção pode reduzir a duração da isquemia, mas pode permitir recanalização. As microesferas calibradas produzem desvascularização distal mais duradoura, mas podem aumentar a isquemia ou a ulceração mucosa quando as partículas são pequenas, a injeção é excessivamente distal, ou o desfecho da embolização é agressivo (8, 18, 19). Em trabalho anterior dos autores, foram avaliados protocolos com coils (2–3 mm) mais partículas de esponja de gelatina de 350–560 μm (n = 23), comparados a coils mais micropartículas de 300–500 μm (n = 18). O sucesso técnico foi de 100% em ambos os grupos; a eficácia clínica inicial foi de 20/23 (87,0%) e 16/18 (88,9%), respectivamente (p = 0,098) (19). Como a alocação não foi randomizada e a amostra era pequena, esses dados não estabelecem equivalência ou superioridade de nenhum dos dois tipos de partícula.
4.3 Embolização combinada: partículas e coils
A embolização combinada usa partículas para redução do fluxo distal e coils para oclusão controlada de ramos. Na metanálise de Makris, com 14 estudos (n = 362), o sucesso técnico e clínico médios foram de 97,8% (DP 3,5) e 78,9% (DP 10,5), respectivamente. As médias de subgrupo, em nível de estudo, para resangramento foram de 21,5% apenas com coils (n = 111; DP 18,2; variação 0%–44%) e 10,05% com coils mais partículas (n = 108; DP 4,8; variação 5%–15,7%; p < 0,0001) (8). Como os estudos incluídos eram heterogêneos e predominantemente observacionais, essa comparação de subgrupo é geradora de hipóteses e não deve ser interpretada como evidência randomizada de superioridade comparativa. As partículas podem ser consideradas quando a angiografia mostra ramos terminais abundantes ou coloração distal persistente (1, 5).
Um estudo de eco-Doppler transanal de 2024 constatou que a embolização distal reduziu de forma mais eficaz a velocidade do fluxo arterial hemorroidário pós-operatório em comparação com a embolização proximal. No entanto, isso não se traduziu em alívio sintomático significativamente melhor no curto prazo, sugerindo que a relação entre redução do fluxo sanguíneo e benefício clínico pode não ser direta (20).
4.4 Tamanho das partículas: menor nem sempre é melhor
O tamanho das partículas é um debate central na pesquisa em RAE, com maior significância biológica do que o tipo de agente embólico. Um estudo conduzido por Küçükay dividiu as microesferas de gelatina tris-acril em três tamanhos: 500–700 μm, 700–900 μm e 900–1200 μm. Partículas menores melhoraram o controle do sangramento mais rapidamente, mas aumentaram a dor pós-operatória e a lesão isquêmica leve. Por outro lado, as partículas de 900–1200 μm agiram mais lentamente, mas proporcionaram o melhor controle do sangramento aos 12 meses, com dor pós-operatória e alterações isquêmicas mínimas (21). O estudo mostrou taxa geral de sucesso clínico de 93%, com a redução mais significativa do escore de sangramento aos 12 meses observada no grupo de 900–1200 μm. No entanto, 54% dos pacientes apresentaram problemas mucosos menores, como úlceras superficiais ou pequenas cicatrizes. Com apenas 14 pacientes por grupo de tamanho de partícula, o estudo sugere a necessidade de mais pesquisas sobre microesferas maiores, mas não determina um tamanho ideal. Os resultados são específicos para microesferas de gelatina tris-acril e não devem ser generalizados para outras partículas com propriedades diferentes. Assim, a escolha deve ser adaptada ao objetivo da embolização e à anatomia vascular observada.
4.5 Agentes embólicos líquidos e sistemas de coil destacável
O copolímero de etileno-álcool vinílico (EVOH) e o cianoacrilato de N-butila (NBCA) são agentes embólicos líquidos permanentes, mas seu uso na doença hemorroidária não é bem sustentado por evidências e eles não são intercambiáveis. Em um estudo com nove suínos, o EVOH causou necrose retal, diferentemente das microesferas e dos microcoils (18). Isso sugere que o EVOH não deveria ser usado rotineiramente. O NBCA carece de evidência clínica robusta e de protocolos padronizados para o tratamento hemorroidário.
Os microcoils de platina pura destacáveis permitem liberação controlada e reposicionamento antes do destacamento. Um estudo unicêntrico com 21 pacientes mostrou 100% de sucesso técnico, 80,9% de melhora clínica, 14,3% de necessidade de reembolização e 4,8% de necessidade de cirurgia após 12 meses (17). Esse estudo, distinto de um registro espanhol com 80 pacientes do mesmo grupo de pesquisa, confirma a viabilidade do procedimento, mas não sua superioridade em relação aos coils empurráveis (11).
5 Eficácia hemostática e desfechos clínicos gerais
Em 2015, Vidal et al. apresentaram um estudo com 14 pacientes, mostrando que a RAE é tecnicamente viável, segura e bem tolerada. Pesquisas posteriores indicaram resultados iniciais promissores no controle do sangramento, destacando seu potencial no tratamento do sangramento hemorroidário crônico e dos sintomas relacionados (6, 22–25). Os estudos indicam alto sucesso técnico e redução significativa do sangramento, embora o sucesso clínico varie conforme as definições e a duração do seguimento (11, 12, 26, 27). Nguyenhuy et al. (9) reuniram 13 estudos (381 pacientes) e relataram sucesso técnico de 99% (IC 95%, 94%–100%) e eficácia clínica de 82% (IC 95%, 73%–89%). Makris et al. (8) resumiram 14 estudos (362 pacientes) e relataram sucesso técnico médio de 97,8% (DP 3,5) e sucesso clínico médio de 78,9% (DP 10,5) (9). Essas estimativas devem ser interpretadas no contexto de definições, protocolos de embolização e intervalos de seguimento heterogêneos.
O Registro Espanhol prospectivo Emborrhoid incluiu 80 pacientes com sangramento grau I-III de Goligher. O sucesso técnico, definido como oclusão angiográfica de todos os ramos distais da SRA, foi alcançado em todos os pacientes. A efetividade clínica foi avaliada em 1, 3, 6 e 12 meses por meio de exame clínico, anoscopia, recidiva do sangramento, escala visual analógica, avaliação de qualidade de vida, satisfação do paciente e necessidade de reembolização ou cirurgia. Aos 12 meses, 55/80 (68,7%) não apresentavam sangramento retal, 25/80 (31,3%) apresentavam sangramento recorrente, 17/80 (21,3%) foram submetidos a nova embolização, e 4/80 (5%) foram submetidos a hemorroidectomia aberta (11). Em uma coorte ambulatorial retrospectiva independente com 134 pacientes, a eficácia foi avaliada comparando, no início e após 1 mês, a dor relacionada à hemorroida, o Escore de Gravidade Hemorroidária, o escore de qualidade de vida, o Escore de Sangramento Francês e o grau de Goligher. O sucesso clínico, definido como melhora sintomática sem tratamento adicional, foi alcançado em 124/134 pacientes (93%), enquanto 10 pacientes necessitaram de reembolização (28). Esses achados representam evidência de curto prazo e não controlada.
Um ensaio randomizado de 2023 com 33 pacientes comparou a RAE (n = 16) com a hemorroidectomia fechada de Ferguson (CFH; n = 17). As frequências de sintomas não diferiram significativamente aos 12 meses. Contudo, o grupo RAE apresentou menos dor perioperatória, menor dor na primeira evacuação e menor uso de analgésicos (29). A pequena amostra sustenta uma possível vantagem em termos de dor, mas é insuficiente para estabelecer equivalência comparativa ampla.
Até o momento, nenhum estudo comparativo direto concluído relatou desfechos comparando a RAE com a ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler.
6 Padrão de seguimento e recidiva
Os protocolos de seguimento diferem entre os estudos, mas geralmente envolvem avaliações clínicas em 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento (11, 15, 19, 26, 27). As medidas de desfecho comuns incluem escores de sangramento e de gravidade hemorroidária, grau de Goligher, qualidade de vida, satisfação do paciente, necessidade de transfusão e necessidade de reembolização ou cirurgia adicional (11, 20, 21, 30).
A recidiva após a RAE é comum, sendo frequentemente definida por sangramento retal renovado, melhora inadequada do escore de sangramento, ou necessidade de tratamento adicional (10–12, 28). A recidiva precoce (dentro de 6 meses) pode sugerir embolização incompleta ou suprimento colateral não tratado, enquanto a recidiva em 1 ano pode indicar nova circulação colateral ou progressão da doença (11, 20). As estimativas publicadas de recidiva e retratamento variam conforme a definição e o seguimento; os resultados detalhados do registro espanhol aos 12 meses são relatados na Seção 5 e não são repetidos aqui. O sucesso técnico deve, portanto, ser separado do controle duradouro do sangramento, da recidiva e da ausência de retratamento.
Uma limitação importante da pesquisa atual é a escassez de dados de alta qualidade além de 12 meses, com falta de estudos de seguimento que se estendam a 24 meses ou mais. Pesquisas futuras devem se concentrar em desfechos de longo prazo para melhor avaliar a durabilidade da RAE.
7 Complicações e segurança
7.1 Perfil geral de segurança
A maioria dos estudos relata um bom perfil de segurança, com eventos adversos tipicamente leves e autolimitados, como desconforto anal, dor pélvica, tenesmo, febre baixa, náusea, vômito, hematoma no local de acesso e dor pós-procedimento transitória (11, 12, 19, 27, 29, 31). Raramente, podem ocorrer complicações graves, como isquemia retal ou retossigmoide (15, 32).
A segurança da RAE depende da extensão da embolização e de se ela inclui a MRA e/ou a IRA. Küçükay constatou que partículas menores podem causar alterações isquêmicas leves, como ulceração superficial e cicatrização (21). Oliveira relatou que a embolização distal combinada da SRA e da MRA levou a isquemia e perfuração retal em 1 de 10 pacientes, destacando o aumento dos riscos com embolização mais extensa (15). Embora complicações graves sejam raras, são mais prováveis com estratégias de embolização mais amplas e distais.
7.2 Desconforto anal, dor, febre e tenesmo
O desconforto anal e o tenesmo são clinicamente relevantes porque a RAE visa reduzir a dor pós-procedimento em comparação com a cirurgia excisional. O estudo anterior dos autores, com 32 pacientes, relatou dor transitória de leve a moderada em 12,5% (4/32), febre baixa em 34,4% (11/32) e tenesmo em 53,1% (17/32); todos resolvidos sem tratamento adicional (12). Esses achados indicam que a irritação anorretal transitória é comum após a RAE.
O ensaio randomizado de Falsarella sugere que a embolização da SRA pode reduzir a dor pós-procedimento e a necessidade de analgésicos em comparação com a hemorroidectomia fechada de Ferguson (29). Assim, o Emborrhoid pode ser mais benéfico para pacientes com hemorroidas predominantemente hemorrágicas que desejam evitar a dor da cirurgia excisional.
7.3 Sangramento mucoso retal
O sangramento mucoso retal após a RAE é uma preocupação de segurança relevante, mas não totalmente padronizada. Nos estudos de RAE, o sangramento pós-procedimento costuma ser registrado como hematoquezia recorrente ou sangramento hemorroidário, enquanto o sangramento mucoso confirmado endoscopicamente por úlceras isquêmicas raramente é identificado como uma questão distinta (11, 12, 28). É importante diferenciar entre o sangramento hemorroidário recorrente, que indica hemostasia incompleta ou suprimento sanguíneo colateral, e a lesão mucosa isquêmica, uma complicação genuinamente relacionada ao procedimento.
No estudo randomizado de 42 pacientes sobre tamanho de partícula, 54% (23/42) desenvolveram achados mucosos menores: 45% (19/42) apresentaram pequenas úlceras superficiais, 7% (3/42) apresentaram pequenas úlceras na junção retossigmoide, e 2% (1/42) apresentou uma pequena cicatriz fibrótica (21). Esses resultados indicam que lesões mucosas endoscópicas menores podem ocorrer com mais frequência do que a isquemia clinicamente perceptível, especialmente com o uso de agentes embólicos particulados.
8 Direções futuras
O campo necessita de estudos prospectivos maiores e padronizados. Pesquisas futuras devem se concentrar em identificar o agente embólico ideal, determinar o tamanho de partícula mais seguro e eficaz, avaliar o papel da embolização combinada de partículas mais coil, avaliar os benefícios da abordagem rotineira versus seletiva da MRA, e encontrar a melhor abordagem para o manejo do sangramento recorrente (1, 7, 8, 13, 33).
Ensaios futuros devem padronizar diversos fatores, como a classificação basal da doença, os escores de sangramento e de gravidade hemorroidária, as avaliações de qualidade de vida, os materiais embólicos, o tamanho das partículas, o número de ramos embolizados, o uso de tomografia computadorizada de feixe cônico, a angiografia da MRA, as definições de recidiva e a classificação de eventos adversos (10, 16, 20, 30). Além disso, é necessário seguimento de longo prazo além de 12 meses para avaliar a durabilidade e comparar a RAE com outros tratamentos, como ligadura elástica, ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler, hemorroidopexia grampeada e hemorroidectomia excisional (10, 13, 29, 30, 33).
9 Conclusões
A RAE é uma opção minimamente invasiva para hemorroidas internas predominantemente hemorrágicas, com sucesso técnico consistentemente alto, mas durabilidade clínica mais variável. A recidiva pode refletir tratamento distal incompleto, influxo colateral da MRA ou da IRA, ou progressão da doença; a evidência atual é dominada por coortes de braço único heterogêneas.
Ao selecionar agentes embólicos, é importante considerar a controlabilidade, a desvascularização distal, a durabilidade e a segurança mucosa. Os coils permitem implantação precisa, mas podem não prevenir o fluxo distal ou colateral, enquanto as partículas podem alcançar vasos mais distais, mas apresentam risco de lesão mucosa. O suposto benefício das microesferas de gelatina tris-acril de 900–1200 μm baseia-se em um único ensaio com 42 pacientes, o que é insuficiente para recomendações amplas. O uso rotineiro de agentes líquidos não é recomendado: o EVOH causou necrose retal distal nos três animais de um estudo com nove suínos, e a evidência clínica para o NBCA é limitada (18).
A embolização supersseletiva da SRA deve permanecer a abordagem primária. A angiografia e a embolização da MRA devem ser individualizadas e reservadas para casos com suprimento colateral ou dominante demonstrável (16, 34). São necessários estudos comparativos multicêntricos, com definições padronizadas, denominadores explícitos e seguimento além de 12 meses, antes que qualquer material embólico, tamanho de partícula ou estratégia rotineira de MRA possa ser preferido.
Referências
- Talaie R, Torkian P, Moghadam AD, Tradi F, Vidal V, Sapoval M, et al. Hemorrhoid
embolization: a review of current evidences. Diagn Interv Imaging. (2022) 103:3– - doi: 10.1016/j.diii.2021.07.001
- Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, Fang SH, Dawes AJ, Feingold DL,
et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice
guidelines for the management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. (2024) 67:614– - doi: 10.1097/DCR.0000000000003276
- Tarasconi A, Perrone G, Davies J, Coimbra R, Moore E, Azzaroli F, et al.
Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. (2021)
16:48. doi: 10.1186/s13017-021-00384-x - Sandler RS, Peery AF. Rethinking what we know about hemorrhoids. Clin
Gastroenterol Hepatol. (2019) 17:8–15. doi: 10.1016/j.cgh.2018.03.020 - Panneau J, Mege D, Di Bisceglie M, Duclos J, Habert P, Bartoli A, et al. Rectal
artery embolization for hemorrhoidal disease: anatomy, evaluation, and treatment
techniques. RadioGraphics. (2022) 42:1829–44. doi: 10.1148/rg.220014 - Vidal V, Louis G, Bartoli JM, Sielezneff I. Embolization of the hemorrhoidal arteries
(the Emborrhoid technique): a new concept and challenge for interventional radiology.
Diagn Interv Imaging. (2014) 95:307–15. doi: 10.1016/j.diii.2014.01.016 - Zakavi SS, Mirza-Aghazadeh-Attari M, Mansur A, Habibollahi P, Nezami N,
Camacho JC. Rectal artery embolization for the treatment of hemorrhoidal disease.
Semin Intervent Radiol. (2025) 42:93–100. doi: 10.1055/s-0044-1801360 - Makris GC, Thulasidasan N, Malietzis G, Kontovounisios C, Saibudeen A, Uberoi R,
et al. Catheter-directed hemorrhoidal dearterialization technique for the management
of hemorrhoids: a meta-analysis of the clinical evidence. J Vasc Interv Radiol. (2021)
32:1119–27. doi: 10.1016/j.jvir.2021.03.548 - Nguyenhuy M, Xu Y, Kok HK, Maingard J, Joglekar S, Jhamb A, et al.
Clinical outcomes following rectal artery embolisation for the treatment of internal
haemorrhoids: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol.
(2022) 45:1351–61. doi: 10.1007/s00270-022-03154-7 - Al Jnainati M, Ikkurthy N, Ayoub M, Shahid A, Baig MT, Iltaf M, et al. Outcomes
of embolization therapy of superior rectal arteries for the management of grade 1 to 3
internal hemorrhoids: a systematic review of clinical studies. Int J Colorectal Dis. (2025)
40:190. doi: 10.1007/s00384-025-04944-4 - De Gregorio MA, Guirola JA, Serrano-Casorran C, Urbano J, Gutiérrez C, Gregorio
A, et al. Catheter-directed hemorrhoidal embolization for rectal bleeding due to
hemorrhoids (Goligher grade I-III): prospective outcomes from a Spanish Emborrhoid
registry. Eur Radiol. (2023) 33:8754–63. doi: 10.1007/s00330-023-09923-3 - Han X, Xia F, Chen G, Sheng Y, Wang W, Wang Z, et al. Superior rectal artery
embolization for bleeding internal hemorrhoids. Tech Coloproctol. (2021) 25:75– - doi: 10.1007/s10151-020-02312-8
- Panneau J, Mege D, Di Bisceglie M, Duclos J, Khati I, Vidal V, et al.
Hemorrhoidal disease: what role can rectal artery embolization play? Front Surg. (2025)
11:1474799. doi: 10.3389/fsurg.2024.1474799 - Pavidapha A, Sajan A, Lerner J, Bagla S, Kasimcan MO, Isaacson A, et al.
Angiographic analysis of anatomical variants in 242 hemorrhoidal artery embolization.
J Vasc Interv Radiol. (2025) 36:913–5. doi: 10.1016/j.jvir.2025.01.003 - de Oliveira DS, Hora JAB, de Assis AM, Moreira AM, Nahas SC, Carnevale FC.
Embolization of rectal arteries for treating hemorrhoidal disease using a combination
of microspheres and microcoils: a pilot study. Cardiovasc Intervent Radiol. (2025)
48:388–94. doi: 10.1007/s00270-024-03942-3 - Lindquist J, Hart J, Marchak K, Bent Robinson E, Trivedi P. Imaging
for hemorrhoidal disease: navigating rectal artery embolization from planning
to follow-up. Semin Intervent Radiol. (2024) 41:263–9. doi: 10.1055/s-0044-
1788056 - De Gregorio MA, Bernal R, Ciampi-Dopazo JJ, Urbano J, Millera A,
Guirola JA. Safety and effectiveness of a new electrical detachable microcoil
for embolization of hemorrhoidal disease, November 2020–December 2021:
results of a prospective study. J Clin Med. (2022) 11:3049. doi: 10.3390/jcm111
13049 - Tradi F, Panneau J, Brige P, Mege D, Habert P, Hak JF, et al. Evaluation of multiple
embolic agents for embolization of the superior rectal artery in an animal model.
Cardiovasc Intervent Radiol. (2022) 45:510–9. doi: 10.1007/s00270-021-03041-7 - Wang X, Sheng Y, Wang Z, Wang W, Xia F, Zhao M, et al. Comparison
of different embolic particles for superior rectal arterial embolization of chronic
hemorrhoidal bleeding: Gelfoam versus microparticle. BMC Gastroenterol. (2021)
21:465. doi: 10.1186/s12876-021-02046-3 - Tutino R, Stecca T, Farneti F, Massani M, Santoro GA. Transanal eco-Doppler
evaluation after hemorrhoidal artery embolization. World J Gastroenterol. (2024)
30:2332–42. doi: 10.3748/wjg.v30.i17.2332 - Küçükay MB, Küçükay F. Superior rectal artery embolization with tris-acryl gelatin
microspheres: a randomized comparison of particle size. J Vasc Interv Radiol. (2021)
32:819–25. doi: 10.1016/j.jvir.2021.02.011 - Sun X, Xu J, Zhang J, Jin Y, Chen Q. Management of rectal bleeding due to internal
haemorrhoids with arterial embolisation: a single-centre experience and protocol. Clin
Radiol. (2018) 73:985.e1-985.e6. doi: 10.1016/j.crad.2018.07.105 - Tradi F, Louis G, Giorgi R, Mege D, Bartoli JM, Sielezneff I, et al. Embolization of
the superior rectal arteries for hemorrhoidal disease: prospective results in 25 patients.
J Vasc Interv Radiol. (2018) 29:884-892.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2018.01.778 - Moussa N, Sielezneff I, Sapoval M, Tradi F, Del Giudice C, Fathallah N, et al.
Embolization of the superior rectal arteries for chronic bleeding due to haemorrhoidal
disease. Colorectal Dis. (2017) 19:194–9. doi: 10.1111/codi.13430 - Vidal V, Sapoval M, Sielezneff Y, De Parades V, Tradi F, Louis G, et al. Emborrhoid:
a new concept for the treatment of hemorrhoids with arterial embolization: the first 14
cases. Cardiovasc Intervent Radiol. (2015) 38:72–8. doi: 10.1007/s00270-014-1017-8 - Jiang T, Fan L, Tang X, Xu Z, Wu W. Superselective superior rectal
artery embolization in the treatment of hemorrhoidal disease. Front Med. (2025)
12:1530981. doi: 10.3389/fmed.2025.1530981 - Stecca T, Farneti F, Balestriero G, Barban M, Caratozzolo E, Zilio S, et al.
Superior rectal artery embolization for symptomatic grades 2 and 3 hemorrhoidal
disease: 6-month follow-up among 43 patients. J Vasc Interv Radiol. (2021) 32:1348– - doi: 10.1016/j.jvir.2021.06.005
- Bagla S, Pavidapha A, Lerner J, Kasimcan MO, Piechowiak R,
Josovitz K, et al. Outcomes of hemorrhoidal artery embolization from a
multidisciplinary outpatient interventional center. J Vasc Interv Radiol. (2023)
34:745–9. doi: 10.1016/j.jvir.2023.01.023 - Falsarella PM, Nasser F, Affonso BB, Galastri FL, Motta-Leal-Filho
JMD, Valle LGM, et al. Embolization of the superior rectal arteries
versus closed hemorrhoidectomy (Ferguson technique) in the treatment of
hemorrhoidal disease: a randomized clinical trial. J Vasc Interv Radiol. (2023)
34:736–44.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2023.01.022 - Morsi S, Linares Bolsegui M, Kobeissi H, Ghozy S, Kallmes DF, Kelley SR, et al.
Common design and data elements on rectal artery embolization for treatment of
symptomatic internal hemorrhoidal disease: an interactive systematic review of clinical
trials. CVIR Endovasc. (2024) 7:45. doi: 10.1186/s42155-024-00458-2 - Campennì P, Iezzi R, Marra AA, Posa A, Parello A, Litta F, et al. The Emborrhoid
technique for treatment of bleeding hemorrhoids in patients with high surgical risk. J
Clin Med. (2022) 11:5533. doi: 10.3390/jcm11195533 - Eberspacher C, Ficuccilli F, Tessieri L, D’Andrea V, Lauro A, Fralleone L, et al.
Annoyed with haemorrhoids? Risks of the Emborrhoid technique. Dig Dis Sci. (2021)
66:3725–9. doi: 10.1007/s10620-021-07208-7 - Lei ML, Dong LL, Zhang HP, Yu YB. Does hemorrhoidal artery embolization
really benefit patients with hemorrhoids? World J Gastroenterol. (2024) 30:4569– - doi: 10.3748/wjg.v30.i42.4569
- Falsarella PM, Katz M, Affonso BB, Galastri FL, Arcuri MF, Motta-LealFilho JMD, et al. Angiographic description of the superior rectal artery
and its anatomical variations in patients undergoing embolization of the
superior rectal arteries in hemorrhoidal disease treatment. Einstein. (2024)
22:eAO0688. doi: 10.31744/einstein_journal/2024AO0688
